Näin pilaat
tapaturmatutkinnan

Tapahtumasta laaditaan raportti, työntekijöitä haastatellaan, asiakirjoja tarkastetaan ja korjaavat toimenpiteet kirjataan. Jos tutkinnan tavoitteeksi muodostuu raportin valmistuminen eikä tapahtuman ymmärtäminen, organisaatio löytää helposti yhden näkyvän virheen ja jatkaa toimintaansa lähes entiseen tapaan.

Tarkastelen neljää yleistä tapaa pilata työtapaturman tai vaaratilanteen tutkinta. Esimerkkinä käytän todellista vaaratilannetta, jossa toimin tutkinnan johtajana.

Tapaus: vaarallinen työmenetelmä seitsemän metrin korkeudessa

Tehtaalla käytettiin suurta massavaunua, joka liikkui kiskoilla noin seitsemän metrin korkeudessa katonrajassa. Eräänä työpäivänä vaunu pysähtyi kesken tuotannon ja jäi odottamaan korjausta. Kohteeseen ei ollut kiinteää kulkutietä. Työntekijät olivat ratkaisseet ongelman nostamalla pitkät tikkaat vaunua vasten ja kiipeämällä niitä pitkin tekemään korjaustyön. Tikkaiden käyttäminen tällä tavalla oli kiellettyä.

Korjauksen aikana työkalu osui rajakatkaisijaan. Vaunu tulkitsi kosketuksen käskyksi lähteä liikkeelle, liikahti ja kaatoi tikkaat. Työntekijä välttyi putoamiselta vain siksi, että tikkaat juuttuivat ilmanvaihtokanavaan. Vaunun liike oli mahdollinen, koska sitä ei ollut erotettu käyttövoimasta asianmukaisesti. Vaarallisten energioiden erottaminen, lukitseminen ja merkitseminen eli LOTO-menettely oli jäänyt tekemättä.

Seuraukset olisivat voineet olla erittäin vakavat.

Ensimmäinen mieleen tuleva kysymys on helppo:

Miksi työntekijä käytti kiellettyjä tikkaita?

Tutkinnan kannalta tärkeämpi kysymys on kuitenkin tämä:

Miksi kielletyistä tikkaista oli muodostunut työn tekemisen käytännöllinen ratkaisu?

Vastaus ei löytynyt yhdestä virheestä. Se löytyi tavasta, jolla työ oli suunniteltu ja organisoitu.

01Tapaturmatutkinnan virhe 1: tapahtumapaikka jää tutkimatta

Ensimmäinen tapa pilata tutkinta on kohdella tapahtumapaikkaa vain tapahtuman taustana. Tutkijat käyvät paikalla, ottavat muutaman valokuvan ja siirtävät varsinaisen työn neuvotteluhuoneeseen. Samalla voidaan menettää suuri osa tutkinnan tärkeimmästä tiedosta.

Tapahtumapaikalla pitäisi selvittää, miten työ todellisuudessa tehtiin, millä korkeudella työntekijä työskenteli ja mitä työvälineitä hänellä oli käytettävissään. Samalla on arvioitava, oliko turvallisempi menetelmä käytännössä mahdollinen, mitä työntekijä pystyi näkemään ja saattoiko kone liikkua tai käynnistyä odottamatta. Tapahtumapaikka pitää myös valokuvata niin tarkasti, että siihen voidaan palata myöhemmin, vaikka olosuhteet olisivat jo muuttuneet.

Kun kävimme työn tapahtumapaikalla vaihe vaiheelta läpi, kävi nopeasti ilmi, ettei tikkaiden poistaminen yksin ratkaisisi ongelmaa. Työntekijöiden piti edelleen päästä seitsemän metrin korkeudessa sijaitsevalle vaunulle. Tikkaat olivat vain ongelman näkyvä osa. Varsinainen puute oli turvallisen ja tarkoituksenmukaisen kulkuyhteyden puuttuminen. Työ piti silti tehdä, joten työntekijät olivat löytäneet nopean mutta vaarallisen tavan päästä kohteeseen. Tehtaalla olisi ollut käytettävissä myös henkilönostin. Sitä ei kuitenkaan ollut käytetty, ja tutkinnan tehtävänä oli selvittää miksi.

Jos tutkinta olisi keskittynyt vain tikkaisiin, korjaavaksi toimenpiteeksi olisi voitu kirjata niiden käytön kieltäminen. Se ei olisi ratkaissut mitään, sillä vaarallinen käyttö oli jo valmiiksi kielletty.

Pelkkä tapahtumapaikan tarkastelu ei siis riitä. Tutkijan täytyy käydä työvaihe läpi ja ymmärtää olosuhteet, joissa päätökset tehtiin. Muuten tutkitaan kuviteltua työtä eikä sitä työtä, jota ihmiset todella tekivät.

02Tapaturmatutkinnan virhe 2: haastattelussa etsitään syyllistä

Toinen tapa pilata tutkinta on muuttaa haastattelu kuulusteluksi.

Jos työntekijä kokee, että hänen toimintaansa arvioidaan ensisijaisesti kurinpidon näkökulmasta, hän alkaa suojella itseään. Vastaukset lyhenevät, epävarmuudet katoavat ja kertomuksesta tulee varovainen. Tutkija voi saada siistin tapahtumakuvauksen mutta menettää samalla mahdollisuuden ymmärtää tapahtumaa.

Syyllistävä haastattelu alkaa helposti kysymyksillä siitä, miksi työntekijä ei noudattanut ohjeita, tiesikö hän tikkaiden käytön olevan kiellettyä ja kuka antoi luvan toimia näin. Kysymykset ohjaavat keskustelun välittömästi sääntörikkomukseen ja vastuullisen henkilön etsimiseen.

Oppimiseen tähtäävä haastattelu lähtee toisesta suunnasta. Ensin selvitetään, miten työ tavallisesti tehtiin, mitä työntekijä yritti saada aikaan ja millaisia vaihtoehtoja hänellä oli. Sen jälkeen voidaan kysyä, miksi henkilönostinta ei käytetty ja mitä tuotannolle olisi tapahtunut, jos häiriötä ei olisi poistettu nopeasti.

Tutkinnassa selvisi, että henkilönostimen käyttämistä pidettiin liian hitaana. Häiriö haluttiin poistaa nopeasti, jotta tuotanto pääsi jatkumaan. Tikkaat olivat lähellä, ja niiden avulla kohteeseen pääsi välittömästi.

Tämä ei tehnyt menetelmästä hyväksyttävää. Se kuitenkin selitti, miksi menetelmä oli syntynyt ja miksi se oli jäänyt käyttöön. Haastattelun tarkoitus ei ole vapauttaa ketään vastuusta. Sen tarkoitus on kerätä mahdollisimman luotettavaa tietoa ennen johtopäätösten tekemistä ja toimenpiteiden valintaa.

03Tapaturmatutkinnan virhe 3: asiakirjat sekoitetaan todelliseen työhön

Kolmas tapa pilata tutkinta on olettaa, että ohjeet, riskinarvioinnit ja koulutusrekisterit kuvaavat todellista toimintaa.

Paperilla kaikki voi näyttää olevan kunnossa. Tikkaiden vaarallinen käyttö on kielletty, työntekijät on perehdytetty, henkilönostin on käytettävissä ja turvallista pysäyttämistä koskevat ohjeet ovat olemassa. Myös työn vaarat on ehkä arvioitu asianmukaisesti.

Näiden tietojen perusteella vaaratilanne näyttää helposti yhden työntekijän ohjeiden vastaiselta teolta. Asiakirjat kertovat kuitenkin vain, miten työn pitäisi tapahtua. Ne eivät todista, että työ tehdään niiden mukaisesti.

Jos ohje edellyttää henkilönostimen käyttöä, tutkinnassa pitää selvittää myös, onko nostin aidosti saatavilla, pääseekö sillä tarvittavaan paikkaan ja kuinka paljon sen käyttöönotto hidastaa työtä. Jos turvallinen menetelmä on jatkuvasti hankala tai käytännössä mahdoton, työntekijät alkavat kehittää omia ratkaisujaan.

Silloin organisaatio on saattanut suunnitella turvallisen työn paperilla mutta ei käytännössä.

Työntekijän haastattelussa nousi esiin mahdollinen selitys vaunun liikkeelle: korjaustyössä käytetty ruuvimeisseli oli voinut osua rajakatkaisijaan. Haastattelussa esitetty selitys ei kuitenkaan vielä yksin todistanut tapahtumaketjua. Sen paikkansapitävyys piti selvittää vertaamalla kertomusta tapahtumapaikan havaintoihin, teknisiin tietoihin ja vaunun toimintaan.

Vaunun liikahtaminen osoitti joka tapauksessa, ettei vaarallista energiaa ollut erotettu luotettavasti ennen työn aloittamista.

Tämä on tärkeä tutkintaperiaate. Yksittäistä havaintoa ei pidä sivuuttaa, mutta siitä ei myöskään pidä hypätä suoraan johtopäätökseen. Asiakirjoja, fyysisiä havaintoja ja työntekijöiden kertomuksia pitää tarkastella yhdessä. Niiden välinen ristiriita voi olla koko tutkinnan tärkein havainto.

04Tapaturmatutkinnan virhe 4: analyysi päättyy inhimilliseen virheeseen

Neljäs ja usein ratkaisevin virhe on lopettaa analyysi heti, kun löydetään selkeä poikkeama.

Työntekijä käytti tikkaita, vaikka niiden käyttäminen oli kielletty. Tämä voi olla täysin totta, mutta se ei vielä selitä tapahtumaa. Jos analyysi päättyy tähän, myös toimenpiteet ovat ennustettavia. Työntekijää muistutetaan ohjeesta, henkilöstölle järjestetään koulutus, käyttökieltoa korostetaan ja esihenkilöitä pyydetään valvomaan toimintaa paremmin. Toimenpiteet näyttävät uskottavilta raportissa. Ne eivät kuitenkaan poista olosuhteita, jotka synnyttivät vaarallisen työmenetelmän.

Analyysia pitää jatkaa selvittämällä, miksi turvallisempi työväline ei ollut käytännöllinen ja miksi kohteeseen ei ollut turvallista kulkuyhteyttä. Samalla on kysyttävä, miksi toistuvaan häiriöön ei ollut suunniteltu pysyvää työmenetelmää, oliko vaarallinen toimintatapa muiden tiedossa ja miten tuotannon tarpeet vaikuttivat menetelmän valintaan. Myös vaarallisten energioiden erottaminen on otettava osaksi samaa tarkastelua.

Tässä tapauksessa työntekijän toiminta oli tapahtumaketjun näkyvin osa. Sen taustalla vaikuttivat kuitenkin laitteen suunnittelu, työvälineiden saatavuus, tuotannon tarpeet, turvallisen kulkuyhteyden puuttuminen ja vaarallisten energioiden hallinnan puutteet. Vasta näiden tekijöiden tunnistaminen mahdollisti tehokkaat korjaavat toimenpiteet.

Millaiset korjaavat toimenpiteet ehkäisevät uuden tapahtuman?

Hyvä tutkinta ei pääty kehotukseen olla jatkossa varovaisempi. Sen pitää muuttaa työjärjestelmää niin, että turvallinen toiminta on helpompaa ja vaarallinen toiminta vaikeampaa tai ainakin vähemmän houkuttelevaa.

Massavaunun tapauksessa vaarallinen kiipeäminen lopetettiin ja pitkät tikkaat poistettiin alueelta. Näin vanhan työmenetelmän jatkaminen vaikeutui välittömästi. Kohteeseen hankittiin puominostin, jolla vaunulle päästiin paremmin kuin aikaisemmin käytetyllä saksinostimella. Nostimen käyttöönottoa nopeutettiin käytännön järjestelyillä, jotta turvallinen menetelmä ei hävinnyt joka kerta kilpailua nopeammalle oikoreitille.

Samalla työmenetelmässä piti varmistaa vaarallisten energioiden luotettava erottaminen ennen häiriön selvittämistä. Turvallinen pääsy kohteeseen ei yksin riitä, jos kone tai siihen liittyvä järjestelmä voi liikkua tai käynnistyä työn aikana.

Pidemmällä aikavälillä kohteisiin rakennettiin kiinteitä huoltotasoja ja vaikeasti saavutettavia komponentteja siirrettiin alemmaksi. Näin niiden tarkastus ja huolto voitiin tehdä turvallisesti. Tutkinnan vaikutukset eivät myöskään jääneet yhteen massavaunuun tai yhteen tehtaaseen. Sen perusteella huolto- ja kunnossapitotoimintaa kehitettiin yhtiön kaikilla tehtailla.

Neljä kysymystä hyvään tapaturmatutkintaan

Onnistunut tapaturma- tai vaaratilannetutkinta yhdistää tapahtumapaikan havainnot, haastattelut, asiakirjat ja järjestelmällisen analyysin.

Hyvän tutkinnan pitäisi pystyä vastaamaan neljään kysymykseen:

1. Mitä tapahtui?
2. Miksi toiminta näytti siinä tilanteessa järkevältä tai mahdolliselta?
3. Mitkä työjärjestelmän tekijät mahdollistivat tapahtuman?
4. Mitä pitää muuttaa, jotta turvallinen työ onnistuu myös käytännössä?

Korjaavien toimenpiteiden laatua voidaan arvioida vielä yhdellä testillä:

Poistaako toimenpide tapahtuman mahdollistaneen olosuhteen vai pyytääkö se ihmistä vain toimimaan paremmin samassa olosuhteessa?

Koulutuksella, ohjeilla ja valvonnalla on oma paikkansa. Ne ovat kuitenkin heikkoja ratkaisuja, jos työvälineet, laitteiden suunnittelu tai työn organisointi ohjaavat ihmisiä jatkuvasti toiseen suuntaan.

Tutkinnan tarkoitus ei ole löytää siistiä selitystä

Tapaturmat ja vaaratilanteet ovat harvoin seurausta vain yhdestä huonosta päätöksestä. Niiden taustalla on tavallisesti useita teknisiä, organisatorisia ja inhimillisiä tekijöitä.

Jos tutkinnassa löydetään nopeasti työntekijän virhe, raportti saadaan tehokkaasti valmiiksi. Vastuu näyttää selvältä, ja korjaavat toimenpiteet on helppo kirjata.

Organisaatio ei kuitenkaan välttämättä opi mitään.

Todellinen oppiminen alkaa usein vasta siitä kohdasta, jossa ilmeinen selitys on löydetty. Sen jälkeen pitää selvittää, miksi toiminta oli mahdollista, miksi siitä oli muodostunut käytäntö ja miksi työjärjestelmä ei tarjonnut parempaa tapaa työn tekemiseen.